Vlaams-Brabantse club voor singles geboren tussen 1960 en 1980
WIE
WAT-HOE
LID WORDEN
ONZE LEDEN
FOTOALBUMS
AANVRAAG
INSPIRATIE
ANDERE
Eenmalige aanvraag programma Amical
Als je eens wil proeven van onze activiteiten, dan kan je je coördinaten hier invullen en verzenden. We sturen je dan eenmalig twee of drie maandelijkse activiteitenprogramma's.
(
*
: verplicht in te vullen)
Voornaam
*
Naam
*
Straat
*
Huisnummer/Bus
*
Postcode
*
Gemeente
*
Telefoon
GSM
Email
*
Geboortedatum
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
Geslacht
*
Man
Vrouw
Kinderen
*
Ja
Neen
Heb je vroeger reeds contact opgenomen met Amical?
*
Ja
Neen
Hoe wens je het activiteitenprogramma te ontvangen?
*
Via e-mail
Via de post
Via welk kanaal heb je voor het eerst van Amical gehoord?
*
--- Maak hier je keuze: ---
Internet
Amical folder: specifieer waar gevonden bij opmerkingen
Mondeling via vrienden, kennissen
Publiciteitskrant : specifieer bij opmerkingen
Andere vereniging: specifieer bij opmerkingen
Andere media: Radio, ... : specifieer bij opmerkingen
Andere: specifieer bij opmerkingen
Eventuele opmerkingen
Je kan de gevraagde gegevens ook altijd verzenden via info@amical.be, of via de Amifoon : 0499/24.61.81 (bereikbaar van maandag t/m donderdag tussen 20u30 en 22u).
